Ý NGHĨA, ỨNG DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP NUÔI CẤY ĐỊNH DANH VI KHUẨN/ VI NẤM VÀ LÀM KHÁNG SINH ĐỒ

1. Ý nghĩa và vai trò của nuôi cấy vi khuẩn/ vi nấm và làm kháng sinh đồ:

Từ xa xưa tới nay, bệnh nhiễm trùng vẫn còn là một vấn đề lớn trong mô hình bệnh tật của con người trên toàn Thế Giới nói chung, đặc biệt nước nhiệt đới gió mùa nóng ẩm mưa nhiều như Việt Nam. Các bệnh nhiễm trùng như virus cúm, sởi, viêm gan, Dengue xuất huyết,… gần đây nhất là Virus Sars-CoV- 2 vẫn là vấn đề toàn cầu. Các bệnh nhiễm khuẩn nổi cộm như nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết… Tỉ lệ người bệnh nằm viện mắc nhiễm trùng bệnh viện đang tăng lên, các căn nguyên vi khuẩn đa kháng, toàn kháng đang trở thành mối lo ngại thực sự cho con người khi vũ khí cuối cùng chống lại vi khuẩn càng trở nên mong manh. Vi sinh vật nói chung (bao gồm vi khuẩn, virus, rickettsia, Chlamydia và Mycoplasma,….) là căn nguyên của các bệnh nhiễm trùng, chẩn đoán và điều trị theo căn nguyên là đích đến của bác sỹ lâm sàng khi điều trị các bệnh nhiễm trùng. Bên cạnh các phương pháp chẩn đoán khác như miễn dịch, PCR thì nuôi cấy vi khuẩn/ vi nấm và làm kháng sinh đồ chính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh nhiễm trùng.

Nuôi cấy vi khuẩn/ vi nấm và làm kháng sinh đồ: Kỹ thuật này giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn được loại kháng sinh phù hợp nhất cho bệnh nhân về hiệu quả điều trị, phương thức sử dụng (uống, tiêm,…), hiệu quả kinh tế (lựa chọn loại kháng sinh còn tác dụng nhạy cảm với chi phí hợp lý nhất,…). Hạn chế tối đa việc lạm dụng thuốc một cách bừa bãi, tràn lan. Ngoài ra, nó còn giúp giám sát tình hình kháng sinh, từ đó có các chiến lược cụ thể nhằm hạn chế tình hình kháng thuốc của vi khuẩn, giúp các nhà khoa học nghiên cứu phát triển các kháng sinh mới/dạng thuốc mới ít đề kháng hơn. Theo thống kê của WHO, Việt Nam thuộc nhóm các nước có tình trạng kháng thuốc kháng sinh cao nhất trên thế giới. Đây là điều vô cùng đáng lo ngại, ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian và khiến cho tình trạng bệnh trở nên nặng hơn. Chính vì vậy, kỹ thuật kháng sinh đồ được coi là giải pháp hiệu quả để góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc kháng sinh tràn lan như hiện nay. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai, kỹ thuật này đang được triển khai rộng rãi, giúp hỗ trợ các bác sĩ sớm tìm ra kháng sinh tốt nhất cho bệnh nhân và điều trị bệnh hiệu quả.

2. Ứng dụng lâm sàng:

Cũng như bất kì một phương pháp xét nghiệm nào, lấy bệnh phẩm vi sinh đúng cách, đúng thời điểm, đúng vị trí và phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng là vô cùng quan trọng. Một mẫu bệnh phẩm đáng tin cậy đem lại một kết quả định danh và kháng sinh đồ đáng tin cậy và chính xác khi kết hợp với các trang thiết bị hiện đại như máy cấy máu Batec, máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động Vitek, tủ ấm Co2, tủ ấm thường, tủ an toàn sinh học cấp II,  hệ thống định danh bằng giá đường Api, đầy đủ môi trường sinh phẩm cùng các cán bộ vi sinh có trình độ, tay nghề và kinh nghiệm có thể đáp ứng được nhu cầu chẩn đoán phục vụ lâm sàng.

Sau đây là một số chỉ định, thời điểm lấy bệnh phẩm soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy, định danh, làm kháng sinh đồ các bệnh phẩm vi sinh :

2.1. Xét nghiệm trực tiếp: Gồm soi tươi, nhuộm soi rất có ý nghĩa khi bác sỹ lâm sàng cần kết quả sớm cấp cứu, định hướng căn nguyên nhanh ban đầu trong khi chờ đợi kết quả của xét nghiệm định danh và kháng sinh đồ như:

– Soi trực tiếp dịch não tủy có song cầu gram âm nghĩ tới căn nguyên là N.meningitidis hoặc cầu khuẩn gram dương xếp đôi hình ngọn nến nghĩ tới phế cầu, trực khuẩn gram âm nhỏ đa hình thái nghĩ đến H. influenza…

– Soi dịch mủ niệu đạo nam giới thấy có song cầu gram âm nghĩ tới căn nguyên là N.gonorrhoeae…

– Soi dịch não tủy trên nền mực tàu có nấm men có vỏ nghĩ ngay đến Cryptococcus neoformans…

– Cho kết quả sớm và gợi ý: Xét nghiệm trực tiếp nước tiểu thấy có 1 vi khuẩn/ vi trường x 100 có thể nghĩ đến người bệnh bị nhiễm trùng tiểu và chọn kháng sinh điều trị bước đầu tùy theo hình ảnh nhuộm gram của vi khuẩn hiện diện trong mẫu; Xét nghiệm tiêu bản nhuộm gram mẫu mủ hay abces, đờm, dịch,… sẽ có tác dụng định hướng điều trị ban đầu cho bác sỹ.

– Chỉ định xét nghiệm : Vi nấm soi tươi/ vi khuẩn nhuộm soi.

2.2. Xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn/vi nấm và kháng sinh đồ

2.2.1. Cấy máu: Trước các trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có vãng khuẩn huyết(du khuẩn huyết) hoặc nhiễm khuẩn huyết.

– Chỉ định cấy máu khi bệnh nhân có các triệu chứng như sốt, ớn lạnh, lạnh run, có tiếng thổi tim nghi ngờ viêm nội tâm mạc, xuất huyết ở da niêm mạc, xuất huyết dạng sao ở trên móng tay, choáng.

– Những đối tượng có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết khi có sốt, bạch cầu tăng…cần đặc biệt chú ý như: Người mắc các bệnh nền mạn tính như đái tháo đường, xơ gan, bệnh tim mạch, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn, HIV/ AIDS. Người đang sử dụng corticoid kéo dài, thuốc ức chế miễn dịch, đang điều trị hóa chất, tia xạ. Người nghiện bia, rượu, bệnh máu ác tính, cắt lách. Người được làm các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter, đặt ống nội khí quản, sonde tiểu, sonde dạ dày. Người cao tuổi và trẻ sơ sinh. … cũng có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết.

– Thời điểm cấy máu: Thời gian lấy máu tốt nhất để phục hồi tối đa vi sinh vật tồn tại trong máu là trong vòng 1 giờ kể từ khi sốt hoặc rét run, vì vi sinh vật sẽ phát triển và xâm nhập nhanh vào máu trong khoảng thời gian này và trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân. Hoặc khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh nhưng triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết không thuyên giảm.

– Cấy 2 chai, 2 vị trí, cùng hiếu khí, hoặc 1 chai hiếu khí 1 chai kị khí tăng xác suất bắt căn nguyên gây bệnh.

2.2.2. Cấy các mẫu mủ và chất dịch

– Bệnh phẩm: Mủ áp xe, các vết thương nhiễm trùng bao gồm các vết loét, cắt, mổ hậu phẫu, loét do nằm lâu, các mạch dẫn từ xoang hay hạch bạch huyết, các dịch tiết như dịch màng phổi, khớp, màng bụng, các mẫu nạo mủ xương.

– Chỉ định: Định danh các căn nguyên thường gặp có thể gặp là vi khuẩn hiếu khí hoặc kị khí, vi nấm để đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh.

2.2.3. Cấy phân: Chỉ định cấy phân khi bệnh nhân bị tiêu chảy hay bị các rối loạn tiêu hóa nghi do bị nhiễm trùng tiêu hóa.

– Trước bệnh nhân có các triệu chứng : Tiêu chảy, lỵ, phân có mủ, nhầy hay máu, bệnh nhân có đau bụng.

– Thời điểm : Lấy vào giai đoạn sớm, càng sớm càng tốt của bệnh. Lấy phân trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh.

2.2.4. Nước tiểu: Các trường hợp bác sỹ nghi ngờ nhiễm trùng tiết niệu cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng.

– Chỉ định cấy nước tiểu khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng: Đái khó,đái dắt, đái buốt, đái ra máu, đái ra mủ, đau tức trên xương mu hay bụng dưới, đau thắt lưng, …

– Thời điểm cấy nước tiểu: Tốt nhất là buổi sáng, trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh, trong đêm bệnh nhân cố nhịn tiểu đến khi lấy mẫu.

– Lấy nước tiểu để nuôi cấy cần chú trọng dặn bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ trước khi lấy mẫu.

2.2.5. Dịch não tủy: Chọc dịch não tủy xét nghiệm trước bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ viêm màng não.

– Thời điểm: Chọc dịch nuôi cấy càng sớm càng tốt, ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng và trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh.

2.2.6. Dịch ngoáy họng :

– Chỉ định: Trước bệnh nhân có các triệu chứng : đau rát vùng họng. khám thấy niêm mạc họng sưng, đỏ, phù nề, viêm amidan có màng mủ hay màng giả, hạch cổ sưng,…Ngoài ra bệnh phẩm dịch ngoáy họng còn có chỉ định để phát hiện người lành mang vi khuẩn như S. aureus, N. meningitidis, S. pyogenes, C. diphtheria.

– Thời điểm lấy mẫu: Lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh là tốt nhất hoặc khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh nhưng vẫn sốt và triệu chứng của bệnh không thuyên giảm.

2.2.7. Bệnh phẩm tai, mắt, mũi xoang: Được chỉ định lấy trước các trường hợp viêm cấp tính hay mạn tính vùng tai, mắt, mũi, xoang.

– Cụ thể: Viêm tai ngoài cấp tính, viêm tai giữa cấp hay mạn tính, viêm xoang cấp hay mạn tính, viêm kết mạc cấp hay mạn tính.

– Thời điểm: Lấy bệnh phẩm tốt nhất trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân hay tại chỗ hoặc khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh nhưng vẫn sốt và triệu chứng của bệnh không thuyên giảm.

2.2.8. Đờm, dịch hút đờm qua mũi, dịch rửa phế quản qua nội soi :

– Chỉ định: Các trường hợp viêm nhiễm đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản, đợt cấp của viêm phế quản mạn.

– Chỉ định lấy mẫu khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: Ho có máu, ho nhiều đau tức ngực, khó thở, có rales ẩm, rít, rì rào phế nang giảm, gõ đục khi khám phổi, phim phổi có thâm nhiễm, có nang có mủ,…

– Thời điểm lấy mẫu: Càng ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt, tiến hành lấy mẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng.

– Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân hoặc khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh nhưng vẫn sốt và triệu chứng của bệnh không thuyên giảm.

2.2.9. Bệnh phẩm đường sinh dục:

– Chỉ định: Khi nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm trùng viêm niệu đạo cấp hay mạn tính, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung,…

– Khi bệnh nhân có các triệu chứng: Đái buốt đái dắt kèm theo mủ niệu đạo, có khí hư âm đạo, đau bụng dưới,…

– Thời điểm: Càng sớm càng tốt, ngay trong giai đoạn đầu của bệnh, trước khi dùng kháng sinh hoặc khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh nhưng vẫn có sốt và triệu chứng của bệnh không thuyên giảm.

2.2.10. Cấy kị khí:

* Chỉ định: Lâm sàng nghĩ đến nhiễm trùng kị khí khi:

– Dịch rỉ hôi thối, có màu đen, có sinh hơi, ..

– Các nhiễm trùng gần niêm mạc.

– Vết thương có hoại tử, mô dập nát, có màng giả.

– Viêm nội tâm mạc cấy máu hiếu khí âm tính.

– Nhiễm trùng ở các bệnh ác tính, bệnh có phá hủy mô, bệnh có phá hủy mạch máu.

– Nhiễm trùng khi đang dùng kháng sinh Aminoglycosides.

– Nhiễm trùng huyết có viêm tắc tĩnh mạch, có vàng da, sau nạo thai, sau phẫu thuật vùng bụng.

* Các bệnh phẩm nên chỉ định cấy kị khí: Tất cả các bệnh phẩm lấy từ các nơi không bị ngoại nhiễm vi khuẩn thường trú kị khí, kị khí tùy nghi và hiếu khí :

– Vết thương và áp xe, hút mủ.

– Mô (sinh thiết, phẫu thuật)

– Các dịch cơ thể (dịch não tủy, màng phổi, màng bụng, màng tim, dịch khớp)

– Máu, tủy xương

– Dịch hút khí quản qua da

– Dịch chọc hút phổi

– Các hạt lưu huỳnh lấy từ bệnh nhân nghi nhiễm Actinomyces

– Nước tiểu chọc hút qua da trên xương mu, phẫu thuật mở bàng quag hay mở thận.

– Ruột non (các hội chứng kém hấp thu)

– Phân hay bệnh phẩm từ dạ dày, ruột. (để phát hiện các độc tố và cấy phát hiện vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh như Clostridium difficile, C. perfringens, C. botulinum.)

* Các bệnh phẩm không nên chỉ định cấy kị khí: Do không thể phân biệt được tác nhân gây bệnh và vi khuẩn thường trú như

– Ngoáy họng hay mũi hầu, dịch nướu răng.

– Đờm, dịch hút nội soi phế quản không lấy bằng ống thông có 2 nòng và có bảo vệ.

– Các dịch dạ dày và ruột non( trừ trường hợp các hội chứng kém hấp thu) phận ( trừ trường hợp phát hiện các Clostridium gây bệnh ), quệt hậu môn, mạch lươn từ ruột già qua da, thông nối ruột già dạ dày.

– Các bệnh phẩm lấy từ bề mặt vết loét do nằm lâu, các quệt từ bề mặt khác, đường dẫn từ xoang và các hoại tử.

– Bệnh phẩm lấy gần da và niêm mạc bằng các phương pháp không thích hợp dễ bị ngoại nhiễm.

– Nước tiểu, quệt âm đạo hay cổ tử cung.

BSCKI Hồ Thị Phi Nga – Trưởng khoa HS-VS