VIÊM GÂN CƠ NHỊ ĐẦU

1.Hội chứng lâm sàng

Gân của đầu dài và đầu ngắn cơ nhị đầu rất dễ bị viêm. Viêm gân cơ nhị đầu thường được gây ra do sự cọ sát phần thấp nhất của gân cơ nhị đầu với cung cùng quạ ( coracoacromial arch). Sự khởi phát của viêm gân cơ nhị đầu nói chung là cấp tính, xảy ra sau các vi chấn thương hoặc sai khớp vai, chẳng  hạn như cố gắng để khởi động một cái máy cắt cỏ lì lợm, cố luyện tập giao bóng qua đầu trong môn quần vợt, hoặc thực hiện một đà phát bóng quá mạnh khi cố đánh bóng golf. Phần cơ và các gân của cơ nhị đầu nhạy cảm với chấn thương, với sự hao mòn và xé rách. Nếu tổn thương đủ nghiêm trọng, gân của đầu dài cơ nhị đầu có thể đứt, khiến cho bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu “Popeye” (đặt theo tên nhân vật hoạt hình). Sự biến dạng này có thể được làm rõ bằng cách cho bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Ludington: đặt bàn tay của bệnh nhân đằng sau đầu và gấp cơ nhị đầu

Đầu dài gân cơ nhị đầu dễ bị tổn thương, dẫn đến tình trạng viêm, đau nhức

khó chịu cho người bệnh.

2. Các dấu hiệu và triệu chứng

Đau của viêm gân cơ nhị đầu thì liên tục và dữ dội, nó khu trú ở phía trước vai bên trên rãnh nhị đầu. Cảm giác mắc kẹt có thể đi kèm với cơn đau. Bệnh nhân hay bị rối loạn giấc ngủ. Bệnh nhân có thể cố gắng ép gân bị viêm bằng cách xoay xương cánh tay vào trong, diều này làm gân cơ nhị đầu dời khỏi phía dưới cung cùng-quạ. Bệnh nhân bị viêm gân cơ nhị đầu có nghiệm pháp Yergason dương tính- đó là nghiệm pháp tạo ra cơn đau bằng cách bệnh nhân gồng tay ở tư thế cẳng tay ngửa, khuỷu tay vuông góc để chống lại người khám khi họ kéo duỗi cẳng tay. Viêm bao hoạt dịch thường đi kèm với viêm gân cơ nhị đầu.

Ngoài ra, bệnh nhân bị viêm gân cơ nhị đầu thường cảm thấy giảm dần chức năng do sự giảm tầm vận động của vai, làm cho các công việc đơn giản hàng ngày như chải tóc, cài áo ngực, và với tay qua đầu trở nên khá khó khăn. Khi không được sử dụng liên tục, teo cơ có thể xảy ra, và cứng khớp vai có thể phát triển.

3. Cận lâm sàng

Chụp X-quang thường quy được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có biểu hiện đau vai. Dựa trên biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định, bao gồm công thức máu toàn phần, tốc độ máu lắng, và xét nghiệm kháng thể kháng nhân. Chụp cộng hưởng từ vai được chỉ định nếu nghi ngờ rách chóp xoay.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gân cơ nhị đầu thường là một chẩn đoán lâm sàng dễ. Tuy nhiên, viêm bao hoạt dịch hoặc viêm gân của vai đi kèm do lạm dụng hoặc sử dụng sai cách có thể làm nhiễu chẩn đoán. Đôi khi, rách một phần chóp xoay có thể nhầm với viêm gân cơ nhị đầu. Trong một số tình huống lâm sàng, nên cân nhắc với những khối u nguyên phát hoặc thứ phát đến vai, rãnh trên phổi hoặc đầu trên xương cánh tay, cơn đau của Zona thần kinh (herpes Zoster) cấp, cái mà xảy ra trước khi nổi ban có mụn nước, có thể giống với viêm gân cơ nhị đầu.

4. Điều trị

Điều trị ban đầu triệu chứng đau và giảm chức năng liên quan đến viêm gân cơ nhị đầu bao gồm sự kết hợp của các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hay chất ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) và vật lý trị liệu. Chườm nóng và lạnh tại vị trí đau (thuộc nhiệt trị liệu) cũng có thể có ích. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với các phương thức điều trị này, gây tê  tại chỗ và tiêm thuốc steroid là bước tiếp theo.

Tiêm trong viêm gân cơ nhị đầu được thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với cánh tay xoay ngoài xấp xỉ 45 độ. Mỏm quạ được xác định ở phái trước. Ngay bên ngoài mỏm quạ là lồi củ bé, cái mà có thể sờ nắn dễ hơn khi cánh tay được xoay một cách thụ động. Điểm trên lồi củ được đánh dấu bằng một vật đánh dấu vô trùng. Vùng da phía trên vai trước được chuẩn bị bằng dung dịch sát khuẩn. Một ống tiêm có chứa 1ml 0,25% bupivacain không chất bảo quản và 40mg methylprednisolon được gắn vào một kim 11/2 inch. 25 gauge sử dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối. Sờ lại điểm đã đánh dấu từ trước và xác định lại điểm bám của gân cơ nhị đầu bằng tay đeo găng vô khuẩn. Kim được cẩn thận đưa vào tại điểm đó qua da, mô dưới da, gân bên dưới cho đến khi nó chạm vào xương. Kim sau đó được rút 1 đến 2 mm ra khỏi ngoài màng xương của xương cánh tay, và thuốc trong xilanh được tiêm vào nhẹ nhàng. Người tiêm sẽ cảm nhận thấy sự kháng cự nhẹ khi tiêm. Nếu không gặp phải sự kháng cự nào, hoặc là đầu kim ở đúng khoang khớp hoặc là gân bị đứt. Nếu sự kháng cự đáng kể, đầu kim nhiều khả năng đang ở trong lõi của dây chằng hoặc gân và nên dẩy hoặc rút nhẹ kim cho đến khi có thể thực hiện mà không có sự kháng cự đáng kể nào. Kim tiêm sau đó sẽ được rút ra, băng ép vô trùng và chườm đá ngay trên vị trí tiêm.

Vật lý trị liệu, bao gồm chườm nóng tại chỗ và các bài tập vận động nhẹ nhàng, nên được tư vấn sau khi bệnh nhân điều trị tiêm thuốc vài ngày. Các bài tập mạnh nên tránh, vì chúng sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh nhân.

5. Biến chứng và những sai lầm thường gặp

Phương pháp tiêm này là an toàn nếu cẩn thận chú ý tới giải phẫu lâm sàng liên quan. Kỹ thuật khử trùng phải được sử dụng để tránh nhiễm trùng, cùng với biện pháp phòng ngừa phổ quát để giảm thiểu rủi ro cho người điều trị. Tỷ lệ bầm máu và hình thành khối máu tụ có thể được giảm nếu tiến hành ấn vào vùng tiêm ngay sau khi tiêm. Biến chứng chủ yếu của kỹ thuật tiêm này là nhiễm trùng, mặc dù nó sẽ cực kỳ hiếm nếu kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt được tuân thủ. Chấn thương gân cơ nhị đầu do chính việc tiêm cũng có thể xảy ra. Các gân bị viêm nặng hoặc bị tổn thương trước đó có thể bị rách nếu chúng bị tiêm một cách trực tiếp. Biến chứng này thường tránh được nếu bác sĩ lâm sàng sử dụng kỹ thuật nhẹ nhàng và dừng tiêm ngay lập tức nếu gặp phải sự kháng cự đáng kể. Khoảng 25% bệnh nhân phàn nàn có tăng đau thoáng qua sau khi tiêm, và bệnh nhân nên được cảnh báo về khả năng này.

6. Kinh nghiệm lâm sàng

Nhóm gân cơ của khớp vai nhạy cảm với sự phát triển của viêm gân vì vài lý do. Thứ nhất, khớp phải chịu nhiều vận động lặp đi lặp lại khác nhau. Thứ hai, không gian nơi mà nhom gân cơ thực hiện chức năng bị giới hạn bởi vòng cung quạ-mỏm cùng vai, một cấu trúc mà có thể gây ra sự va chạm khi khớp vận động ở tầm tối đa. Thứ ba, máu cung cấp cho nhóm gân cơ này nghèo nàn, và điều đó làm giảm khả năng hồi phục của các vi tổn thương. Tất cả các yếu tố này có thể góp phần vào tình trạng viêm. Nếu tình trạng viêm tiếp diễn, sự lắng đọng canxi quanh gân có thể xảy ra và làm quá trình điều trị tiếp theo khó khăn hơn. Kỹ thuật tiêm được mô tả là cực kỳ hiệu quả trong điều trị cơn đau thứ phát do viêm gân cơ nhị đầu . Viêm khớp và bao hoạt dịch đi kèm có thể góp phần vào cơn đau vai, và đòi hỏi phải tăng liều các thuốc tê tại chỗ và methylprednisolon. Thuốc giảm đau đơn thuần và NSAID hoặc ức chế COX-2 có thể được sử dụng đồng thời với các kỹ thuật tiêm.

BSCKI Nguyễn Văn Thắng – Phó trưởng khoa YHCT