SỬ DỤNG THUỐC TÂM THẦN TRONG THỜI KỲ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

Ước tính rằng 15% đến 20% phụ nữ mang thai có vấn đề về sức khỏe tâm thần; trong số này, 86% là không được điều trị do bác sĩ không muốn kê đơn vì lo sợ có thể  gây quái thai. Chỉ 0,25% trẻ sơ sinh có biểu hiện dị tật bẩm sinh gây ra bởi các loại thuốc hướng thần, và nguy cơ gây quái thai ở dân số chính tăng chỉ 0,2% với benzodiazepine, 1% -3% với thuốc chống trầm cảm, 0,5% với lithium, 5% với carbamazepine, và 10% với valproate. Thực tế là rối loạn tâm thần không được điều trị trong mang thai có thể gây ra hậu quả cho người mẹ,thai nhi và gia đình nặng nề hơn so với được  điều trị bằng thuốc. Vì thế cần đánh giá tỉ mỉ về rủi ro và lợi ích giữa việc không điều trị và các ảnh hưởng tiêu cực của thuốc hướng thần trên người mẹ và thai nhi một khi đã quyết định dùng thuốc. Hơn nữa, các rối loạn tâm thần có thể làm giảm khả năng làm việc, khả năng tự chăm sóc bản thân thai phụ và thai nhi. Điều này có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, từ chối hoặc không có khả năng tham gia hoạt động chăm sóc trước khi sinh, sinh non, tổn thương thai nhi,trẻ sơ sinh do tự tử, giết con.Mặt khác, những rủi ro liên quan đến thuốc hướng thần dùng trong thời kỳ mang thai có thể là: sẩy thai tự nhiên,chuyển dạ sớm, nhiễm độc hoặc các triệu chứng cai cho bào thai, quái thai hình thái và nguy cơ khi nuôi con bằng sữa mẹ khi dùng thuốc.

Tốt nhất, nên đưa ra quyết định về việc sử dụng thuốc điều trị tâm thần trong và sau khi mang thai trước khi thụ thai. Việc sử dụng một loại thuốc với liều lượng cao hơn được ưu tiên hơn so với nhiều loại thuốc và những loại thuốc có ít chất chuyển hóa hơn, gắn kết với protein cao hơn và ít tương tác hơn với các loại thuốc khác cũng được ưu tiên hơn. Tất cả các loại thuốc hướng thần đều đi qua nhau thai, có trong nước ối và có thể đi vào sữa mẹ. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ⁴, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ³ đã phân loại các loại thuốc theo nguy cơ trong thai kỳ, và các nguy cơ trên phụ nữ cho con bú của Hele².

* FDA phân loại độ an toàn của thuốc như sau: A = các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy không có rủi ro; B = không có bằng chứng về rủi ro ở người; C = rủi ro không thể loại trừ; D = bằng chứng xác thực về rủi ro; X = chống chỉ định trong thai kỳ.

* Các phân loại rủi ro cho con bú như sau: L1 = an toàn nhất; L2 = an toàn hơn; L3 = an toàn vừa phải; L4 = có thể nguy hiểm; L5 = chống chỉ định.

* NA = not applicable.

Trầm cảm nặng

10% đến 16% phụ nữ mang thai đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm, và tới 70% phụ nữ mang thai có các triệu chứng trầm cảm. Các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tái phát là 68% ở những phụ nữ ngừng điều trị chống trầm cảm trong khi mang thai. Trầm cảm ở người mẹ không được điều trị có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ các kết cục bất lợi (ví dụ, sinh non, nhẹ cân, hạn chế sự phát triển của thai nhi, các biến chứng sau sinh), đặc biệt khi trầm cảm xảy ra vào cuối 3 tháng thứ 2 đến đầu 3 tháng cuối thai kỳ. Có một số bằng chứng hạn chế về tác dụng gây quái thai do sử dụng thuốc chống trầm cảm trong thai kỳ và tác dụng phụ do tiếp xúc trong thời kỳ cho con bú. Tiếp xúc với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) vào cuối thai kỳ có liên quan đến các biến chứng sơ sinh thoáng qua; tuy nhiên, các nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến việc sử dụng SSRI phải được cân nhắc với nguy cơ tái phát nếu ngừng điều trị. Điều trị bằng SSRI hoặc chất ức chế tái hấp thu chọn lọc norepinephrine trong thời kỳ mang thai nên được cá thể hóa. Phụ nữ có thai và phụ nữ dự định có thai nên tránh dùng paroxetine (Paxil) và siêu âm tim thai nên được xem xét cho những phụ nữ tiếp xúc với paroxetine trong thời kỳ đầu mang thai. Do việc ngừng thuốc đột ngột có liên quan đến các triệu chứng cai nghiện và tỷ lệ tái phát cao, nên cần tuân thủ cẩn thận thông tin kê đơn về việc ngừng điều trị. Sự kết hợp giữa việc cho con bú và sử dụng SSRI chưa được nghiên cứu rộng rãi; tuy nhiên, tiếp xúc với thuốc khi cho con bú sẽ ít hơn so với tiếp xúc xảy ra qua da. Các tác dụng ngoại ý riêng biệt đã được báo cáo, trong đó đáng chú ý nhất là trẻ sơ sinh bị ngưng thở thoáng qua sau khi tiếp xúc với citalopram (Celexa). Nói chung, không có nghiên cứu hành vi thần kinh dài hạn nào được thực hiện ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với SSRI qua sữa mẹ. Hầu hết các thuốc chống trầm cảm ba vòng dường như an toàn trong thời kỳ cho con bú ngoại trừ doxepin (Sinequan), được báo cáo là đã dẫn đến sự cố ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh.

Rối loạn lưỡng cực

Tỷ lệ tái phát sau sinh ở phụ nữ bị rối loạn lưỡng cực dao động từ 32% đến 67%. Các giai đoạn chu sinh của rối loạn có xu hướng trầm cảm và có nhiều khả năng tái phát trong những lần mang thai tiếp theo. Nguy cơ rối loạn tâm thần sau sinh tăng lên tới 46% ở những phụ nữ mắc chứng rối loạn này.

Trị liệu bằng Lithium

Việc sử dụng lithium trong thời kỳ mang thai có liên quan đến dị tật tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim ở thai nhi và trẻ sơ sinh, hạ đường huyết, đẻ non và các kết quả bất lợi khác. Tuy nhiên, di chứng hành vi thần kinh không được tìm thấy trong một cuộc theo dõi 5 năm trên 60 trẻ em ở độ tuổi đi học tiếp xúc với lithium trong thời kỳ mang thai. Quyết định ngừng điều trị bằng lithium trong thời kỳ mang thai vì những rủi ro cho thai nhi nên được cân nhắc với những nguy cơ trầm trọng thêm của bệnh ở người mẹ. Những thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải trừ lithium, và nên theo dõi chặt chẽ nồng độ lithium trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh. Những hướng dẫn sau đây được đề xuất cho những phụ nữ bị rối loạn lưỡng cực đang dùng lithium và có kế hoạch thụ thai:

• Nên giảm dần liệu pháp lithium trước khi thụ thai ở những phụ nữ bị nhẹ, không thường xuyên.
• Liệu pháp lithium nên được giảm dần trước khi thụ thai, nhưng bắt đầu lại dần dần sau khi phát sinh cơ quan ở những phụ nữ có các đợt trầm trọng hơn và có nguy cơ tái phát ngắn hạn vừa phải.
• Liệu pháp lithium nên được tiếp tục trong suốt thai kỳ ở những phụ nữ bị các đợt nặng, thường xuyên và những bệnh nhân này nên được tư vấn về các nguy cơ sinh sản liên quan đến liệu pháp này.
• Siêu âm tim thai nên được xem xét ở những phụ nữ tiếp xúc với lithium trong ba tháng đầu.

Việc sử dụng lithium trong thời kỳ cho con bú có liên quan đến một số tác dụng phụ; tuy nhiên, chỉ có 10 trường hợp mẹ-con được nghiên cứu. Các ảnh hưởng bao gồm hôn mê, giảm trương lực, hạ thân nhiệt, tím tái và thay đổi điện tim. Không có nghiên cứu dài hạn nào kiểm tra các hậu quả về hành vi thần kinh của liệu pháp lithium trong thời kỳ cho con bú.

Thuốc chống động kinh cho rối loạn lưỡng cực

Một số loại thuốc chống động kinh được sử dụng trong điều trị rối loạn lưỡng cực, bao gồm axit valproic (Depakene), carbamazepine (Tegretol) và lamotrigine (Lamictal). Tuy nhiên, dữ liệu về ảnh hưởng thai nhi của các loại thuốc này chủ yếu đến từ các nghiên cứu về phụ nữ bị co giật. Không rõ liệu bệnh lý cơ bản của bệnh động kinh có góp phần vào tác dụng gây quái thai của những loại thuốc này đối với thai nhi hay không. Tiếp xúc với axit valproic trong thời kỳ mang thai có liên quan đến tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh, dị tật sọ mặt và tim mạch, hạn chế sự phát triển của thai nhi và suy giảm nhận thức. Tiếp xúc với carbamazepine trong thời kỳ mang thai có liên quan đến biến dạng khuôn mặt và giảm sản xuất móng tay. Không rõ liệu sử dụng carbamazepine có làm tăng nguy cơ khuyết tật ống thần kinh hoặc chậm phát triển hay không. Mặc dù những thuốc này có hiệu quả vượt trội so với lithium trong việc điều trị cho những bệnh nhân có giai đoạn hỗn hợp hoặc có chu kỳ nhanh, nhưng nên tránh dùng chúng trong thời kỳ mang thai. Việc sử dụng lamotrigine trong thai kỳ không liên quan đến bất kỳ dị tật lớn nào của thai nhi và là một lựa chọn để điều trị duy trì ở phụ nữ bị rối loạn lưỡng cực. Việc sử dụng axit valproic trong thời kỳ cho con bú đã được nghiên cứu ở 41 trường hợp bà mẹ-trẻ sơ sinh; chỉ có một trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng xấu với chứng giảm tiểu cầu và thiếu máu. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế Thế giới coi axit valproic là an toàn ở phụ nữ đang cho con bú. Carbamazepine được cho là “có thể an toàn”; Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm viêm gan ứ mật thoáng qua và tăng bilirubin trong máu.

Rối loạn lo âu

Rối loạn lo âu là những rối loạn tâm thần phổ biến nhất và một số (ví dụ: rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu tổng quát, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, chứng sợ hãi) có khả năng được chẩn đoán ở phụ nữ cao gấp đôi so với nam giới. Lo lắng và căng thẳng khi mang thai có liên quan đến sẩy thai tự nhiên, sinh non và các biến chứng khi sinh, mặc dù mối quan hệ nhân quả trực tiếp chưa được thiết lập. Việc sử dụng thuốc benzodiazepine ở phụ nữ bị rối loạn lo âu không có nguy cơ gây quái thai đáng kể. Tiếp xúc trước khi sinh với diazepam (Valium) làm tăng nguy cơ sứt môi, nhưng nguy cơ tuyệt đối chỉ tăng 0,01% (từ sáu lên bảy trong 10.000 trẻ sơ sinh). Việc mẹ sử dụng benzodiazepin ngay trước khi sinh có liên quan đến hội chứng trẻ mềm (tức là hạ thân nhiệt, hôn mê, gắng sức hô hấp kém và khó bú) và hội chứng cai có thể tồn tại trong vài tháng sau khi sinh ở trẻ có mẹ dùng alprazolam (Xanax), chlordiazepoxide (Librium), hoặc diazepam. Nói chung, việc sử dụng benzodiazepine trong thời kỳ cho con bú chỉ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh nếu trẻ bị suy giảm khả năng chuyển hóa thuốc. Trong tình huống này, trẻ sơ sinh có thể ít vận động và bú kém.

Tâm thần phân liệt

Các kết quả bất lợi đã được báo cáo ở phụ nữ bị tâm thần phân liệt, bao gồm sinh non, trẻ nhẹ cân, bất thường nhau thai, tăng tỷ lệ dị tật bẩm sinh và tỷ lệ tử vong sau sinh cao hơn. Nếu không được điều trị trong thời kỳ mang thai, bệnh tâm thần phân liệt có thể gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng đến mẹ và con. Các thuốc chống loạn thần không điển hình đã thay thế các tác nhân điển hình như là liệu pháp đầu tay cho các rối loạn tâm thần vì những thuốc này được dung nạp tốt hơn và có thể hiệu quả hơn trong việc kiểm soát các triệu chứng tiêu cực của tâm thần phân liệt. Dữ liệu an toàn sinh sản về thuốc chống loạn thần không điển hình còn hạn chế, nhưng việc sử dụng olanzapine (Zyprexa), risperidone (Risperdal), quetiapine (Seroquel) và clozapine (Clozaril) có liên quan đến việc tăng tỷ lệ sinh con nhẹ cân và phá thai điều trị. Không có nghiên cứu dài hạn nào về trẻ em tiếp xúc với thuốc chống loạn thần không điển hình trong thời kỳ mang thai. Do đó, việc sử dụng thường xuyên các loại thuốc này trong thời kỳ mang thai và cho con bú không được khuyến khích. Thuốc chống loạn thần điển hình có hồ sơ an toàn sinh sản lớn hơn; không có tác dụng gây quái thai đáng kể nào được ghi nhận với chlorpromazine (Thorazine), haloperidol (Haldol), hoặc perphenazine (Trilafon). Liều lượng của các thuốc chống loạn thần điển hình nên được giảm thiểu trong thời kỳ chu sinh để hạn chế sự cần thiết của việc sử dụng thêm thuốc để kiểm soát các tác dụng phụ ngoại tháp. Dữ liệu về việc sử dụng thuốc chống loạn thần ở phụ nữ cho con bú còn hạn chế. Một nghiên cứu nhỏ về việc sử dụng chlorpromazine trong thời kỳ cho con bú cho thấy không có sự thiếu hụt phát triển ở trẻ em dưới 5 tuổi; tuy nhiên, một nghiên cứu về cả chlorpromazine và haloperidol cho thấy sự thiếu hụt phát triển ở trẻ em từ 12 đến 18 tháng tuổi.

Người viết: DSĐH. Nguyễn Thị Thúy An

Nguồn tham khảo:

1. ACOG Guidelines on Psychiatric Medication Use During Pregnancy and Lactation by Carrie Armstrong, Am Fam Physician, 2008 Sep 15;78(6):772-778.
2. Medications and Mothers’ Milk (2014) by Thomas W. Hale, PhD.
3. AAP = American Academy of Pediatrics
4. FDA = U.S. Food and Drug Administration