PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ DÂY CHẰNG CHÉO SAU

Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo, quá trình liền của mảnh ghép xảy ra ở 2 vị trí khác nhau: quá trình liền mảnh ghép trong đường hầm xương và quá trình liền mảnh ghép trong khớp- quá trình dây chằng hóa mảnh ghép. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và nghiên cứu trên người chỉ ra rằng, quá trình liền mảnh ghép sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo bao gồm các giai đoạn sau:

• Pha liền mảnh ghép thì đầu: Đặc trưng bởi sự hoại tử vô mạch của các tế bào sợi của mảnh ghép, đặc biệt ở phần trung tâm của mảnh ghép, đồng thời là sự xâm nhập các tế bào viêm từ cơ thể vật chủ. Giai đoạn này các tế bào của mảnh ghép bị chết đi nhưng sức căng của mảnh ghép vẫn lớn hơn nhiều so với DCCS thực
• Pha tăng sinh của mảnh ghép: giai đoạn này đặc trưng bởi sự hoạt động tối đa của các tế bào xâm nhập từ cơ thể vật chủ vào mảnh ghép cũng như môi trường ngoại bào. Trong giai đoạn này, mảnh ghép xuất hiện các mạch máu
  tân tạo và các nguyên bào sợi, mảnh ghép tái cấu trúc và dần biến đổi cấu trúc thành cấu trúc gần giống với dây chằng. Trong giai đoạn này sức căng của mảnh ghép yếu hơn nhiều so với sức căng của dây chằng thật nên mảnh ghép dễ bị tổn thương bởi các hoạt động gây áp lực lên mảnh ghép. Ngoài nguy cơ bị đứt, mảnh ghép có thể bị căng giãn hoặc kéo dài.
• Pha dây chằng hóa mảnh ghép: Giai đoạn biệt hóa cấu trúc của mảnh ghép, mảnh ghép tự chỉnh sửa liên tục về cấu trúc và sức bền cơ học để trở thành dây chằng thục thụ. Giai đoạn này sức căng của mảnh ghép cũng tăng dần.
  Thời gian diễn ra giai đoạn này rất khác nhau tùy thuộc vào loại mảnh ghép được sử dụng để tái tạo dây chằng. Cho đến nay, không có sự thống nhất về quy trình phục hồi chức năng sau mổ tái tạo DCCS trong y văn. Về cơ bản quá trình phục hồi chức năng cho người bệnh sau mổ tái tạo DCCS cũng gần giống với quá trình phục hồi chức năng trong điều trị bảo tồn tổn thương DCCS, bao gồm việc kiểm soát đau, sưng nề và tràn dịch khớp gối sau mổ; tập phục hồi biên độ vận động khớp gối; tập tăng cường sức mạnh gân cơ tứ đầu đùi; tập sức mạnh và sức bền gân cơ chi dưới và trở lại các hoạt động thể thao như trước khi bị tổn thương DCCS. Nhìn chung, quy trình tập
  phục hồi chức năng cho người bệnh sau mổ tái tạo DCCS chậm và kéo dài hơn so với DCCT. Quá trình tập phục hồi chức năng sau mổ cho người bệnh phải phù hợp với diễn biến lâm sàng của người bệnh đồng thời phù hợp với quá trình liền và đồng hóa mảnh ghép.
• Quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ tái tạo DCCS bao gồm các giai đoạn sau:
• Giai đoạn 1: Tuần 0- 6 sau mổ.
• Một số điểm cần lưu ý:

• PRICE protocol
• Tránh duỗi gối quá mức trong 12 tuần
• Tránh các động tác gây di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi trong 12 tuần.
• Các bài tập cơ hamstring đơn thuần cần tránh trong 4 tháng đầu sau mổ.
• Đi nạng không tỳ đè chân mổ trong 6 tuần.
• Biên độ vận động: Nằm sấp, tập biên độ vận động thụ động khớp gối từ 0-90 độ trong 2 tuần đầu tiên, sau đó tập tăng dần đến phục hồi toàn bộ biên độ vận động thụ động khớp gối nếu có thể.
• Dùng nẹp: Dùng nẹp bất động khớp gối tư thế duỗi gối trong 3 ngày đầu tiên cho đến khi có thể chuyển sang nẹp khớp gối có khóa PCL Jack Brace. Đeo nẹp PCL Jack brace toàn thời gian ít nhất 24 tuần, gồm cả khi phục hồi chức năng và khi ngủ.
  Mục đích:
• Bảo vệ mảnh ghép tái tạo DCCS.
• Giảm sưng nề và tràn dịch khớp gối, cải thiện biên độ vận động thụ động, duy trì khối lượng và sức mạnh gân cơ tứ đầu đùi.
• Cải thiện dáng đi với nạng.
• Giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
  Biện pháp thực hiện:
• Bất động xương bánh chè.
• Tập gấp gối thụ động tư thế nằm sấp.
• Tập gân cơ tứ đầu đùi: Tập co cơ tứ đầu đùi trong nẹp. Tập nâng chân khi cơ tứ đầu đùi đủ khỏe để có thể khóa gối ở tư thế duỗi gối 0 độ mà không bị dịch chuyển mâm chày ra sau.
• Tập kéo giãn gân cơ dép.
• Tập dạng khép khớp háng
• Duy trì tập luyện nửa trên của thân mình ở mức độ phù hợp.
  Giai đoạn 2: 6- 12 tuần sau mổ.
  Một số điểm cần lưu ý:
• Tiếp tục tránh duỗi gối quá mức và tập gân cơ chân ngỗng đơn thuần
• Tránh di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi
• Tập tỳ đè chân mổ tăng dần theo khả năng
• Tập biên độ vận động: Phục hồi toàn bộ biên độ vận động, biên độ vận động khi nằm ngửa và khi nằm sấp sau 6 tuần
• Lưu ý không nên tập gấp gối quá vội vàng có thể gây áp lực nên mảnh ghép.
• Đeo nẹp PCL Jack brace toàn thời gian, gồm cả khi tập phục hồi chức năng và khi ngủ.
  Mục đích:
• Bảo vệ mảnh ghép dây chằng chéo sau
• Tiếp tục phục hồi toàn bộ biên độ vận động khớp gối theo khả năng
• Phục hồi lại dáng đi khi không dùng nạng
• Tập sức mạnh đôi chân cùng với biên độ vận động ( không gấp gối quá 70 độ) và tập sức mạnh tĩnh của từng chân
• Duy trì các bài tập làm tăng cường sức bền cơ bắp
  Biện pháp thực hiện:
• Tiếp tục duy trì PRICE protocol
• Tiếp tục các bài tập như tuần 1- 4.
• Tập kéo giãn cơ dép và kéo giãn nhẹ nhàng gân hamstring.
• Tập đứng thay đổi trọng lượng tỳ đè để chuẩn bị bỏ nạng
• Tập đi lại dưới nước để hỗ trọ bỏ nạng
• Tập ngồi xổm tăng dần( ngồi xổm- ngồi xổm kiễng cẳng chân- ngồi xổm thay đổi trọng lượng tỳ đè)
• Tập đẩy chan có sức cản tăng dần trong biên độ gấp gối từ 0- 70 độ.
• Tập cơ hamstring với bóng ở tư thế duỗi gối
• Đạp xe đạp tĩnh không có trở lực khi gấp được trên 115 độ.
• Tập đá chân trong nước ( bể bơi).

Giai đoạn 3: 13- 18 tuần sau mổ.
Một số điểm cần lưu ý:

• Người bệnh vẫn phải dùng nẹp PCL Jack brace trong tất cả các hoạt động.
• Tỳ đè toàn bộ trọng lượng cơ thể khi mang nẹp PCL Jack brace.
• Phục hồi toàn bộ biên độ vận động thụ động.
• Không tập co cơ hamstring cho đến tuần thư 16.
  Mục tiêu:
• Bảo vệ khớp gối.
• Phục hồi dáng đi.
• Tăng sức tỳ đè, bao gồm cả tăng sức mạnh gân cơ hamstring.
• Có thể tập đẩy chân có sức cản và gấp gối tăng dần quá 70 độ kể từ tuần thứ 16.
  Biện pháp thực hiện:
• Tiếp tục các bài tập của giai đoạn trước đó
• Tập đẩy 2 chân tăng dần từ 0- 70 độ sau đó chuyển sang tập đẩy từng chân
• Ngồi xổm giữ cân bằng
• Tập ngồi xổm tăng dần ( từ không chịu tải đến có chịu tải).
• Single leg bridge trong tuần thứ 16
• Tập thể dục và tập thăng bằng.
• Đạp xe đạp tĩnh có trở lực tăng dần ( cường độ và mức độ).
  Giai đoạn 4: 19- 24 tuần sau mổ
  Một số điểm cần lưu ý:
• Người bệnh vẫn phải sử dụng nẹp PCL Jack brace trong tất cả các hoạt động.
  Mục tiêu:
• Tiếp tục tăng cường các bài tập sức mạnh và sức bền gân cơ chi dưới.
  Biện pháp thực hiện:
• Tiếp tục các bài tập chuỗi chuyển động đóng và chuỗi chuyển động mở của khớp gối
• Ở cuối giai đoạn này, người bệnh bắt đầu tập các bài tập đặc thù dành cho một số môn thể thao.
• Khám lâm sàng và/ hoặc X-quang ngăn kéo sau lượng hóa để đánh giá mức độ hồi phục ở tuần thứ 24.
  Giai đoạn 5: 25- 36 tuần sau chấn thương
  Mục tiêu:
• Giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
• Dần trở lại các hoạt động bình thường.
• Người bệnh có thể không cần dùng nẹp PCL Jack brace từ tuần thứ 24.
  Biện pháp thực hiện:
• Bắt đầu các bài tập hấp thụ lực vào khớp gối.
• Tiếp tục các bài tập tăng cường sức mạnh và sức bền gân cơ
• Tập chạy: Chạy trên đường thẳng mức độ tăng dần theo phác đồ:
• Tuần 1: 4 phút đi bộ, 1 phút chạy cho mỗi 15- 20 phút.
• Tuần 2: 3 phút đi bộ, 2 phút chạy cho mỗi 20 phút.
• Tuần 3: 2 phút đi bộ, 3 phút chạy cho mỗi 20 phút.
• Tuần 4: 1 phút đi bộ, 4 phút chạy cho mỗi 20 phút.
  Khi hoàn thành các bài tập chạy, tiếp tục các bài tập tăng cường sự nhanh nhẹn trong một mặt phẳng đến trong nhiều mặt phẳng
• Tập một số môn thể thao cụ thể.
• Tiêu chuẩn quay trở lại thể thao bình thường trước khi bị chấn thương khi đạt được các yêu cầu sau:
• Phục hồi hoàn toàn biên độ vận động chủ động của khớp gối
• Phục hồi ít nhất 85- 90 % sức mạnh gân cơ tứ đầu đùi.
• Không có dấu hiệu mất vững hay lỏng khớp.
• Phục hồi ít nhất 90% chức năng khớp gối qua các bài thử nghiệm thể thao.
• Vận động viên sẵn sàng quay trở lại chơi thể thao, không rụt rè hoặc có tâm lý sợ chấn thương.
  Tài liệu tham khảo: Phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sau – PGS.TS.
  Trần Trung Dũng- TS. Đỗ Văn Minh- NXB y học 2020.
  Tác giả: BSCKI. Nguyễn Văn Thắng- Phó trưởng khoa Phục hồi chức năng.