LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG MORPHIN CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ

1. Định nghĩa đau

Đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả về phương diện tổn thương mô học.

2. Phân loại đau

2.1. Có 2 loại đau chính:

– Đau cảm thụ: đau do kích thích các cảm thụ đau còn nguyên vẹn hoặc các thần kinh cảm giác điều hòa đau. Đau cảm thụ được chia ra thành 2 nhóm là đau thực thể và đau tạng:

+ Đau thực thể: các cảm thụ đau ở da, mô mềm, cơ hoặc xương bị kích thích và đau thường được định khu. Đau ở da thường buốt, mạnh, bỏng rát hoặc nhói. Đau cơ thường âm ỉ. Đau xương thì âm ỉ nhưng có thể trở nên đau buốt khi cử động

+ Đau tạng: các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích do di căn, chèn ép,sưng to, giãn căng hoặc viêm nhiễm các cơ quan do bất kỳ nguyên nhân gì.

– Đau thần kinh: gây ra do tổn thương mô thần kinh. Đau thần kinh thì bỏng rát hoặc như điện giật.Đau còn có thể là tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau như sự va chạm nhẹ) ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương

3.Các thang điểm mức độ đau

Mặc dù đau là cảm giác chủ quan, bệnh nhân có thể chỉ ra một cách chính xác và mô phỏng mức độ nặng các triệu chứng của họ bằng việc sử dụng thang điểm. Các thang điểm làm tăng khả năng của bệnh nhân để truyền đạt mức độ nặng cho các nhân viên y tế và khả năng truyền đạt giữa các thầy thuốc lâm sàng. Vì vậy, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị giảm đau tối ưu. Thang điểm số (0-10), thang điểm thị giác, thang điểm các vẻ mặt (sử dụng một thứ tự của các vẻ mặt từ vui đến buồn) đã được chứng nhận một cách khoa học như một công cụ để đánh giá đau.

3.1 Thang điểm cường độ đau

– Công cụ này có thể được sử dụng cho người lớn để xác định mức độ nặng của đau hiện tại và mức độ nặng của đau trong quá khứ.

– Mức độ đau từ 0 đến 10 có thể giải thích bằng lời cho bệnh nhân và có thể được vẽ trên một mảnh giấy

– Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân báo cáo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám                                        

3.2 Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker

– Đây là một công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em

– Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại

– Giải thích cho bệnh nhân rằng mỗi khuôn mặt là của một người, người cảm thấy vui vẻ vì anh ta không đau, hoặc hơi buồn một chút vì anh ta hơi đau, hoặc rất buồn vì anh ta đau rất nhiều.

– Yêu cầu bệnh nhân chọn một khuôn mặt mô tả tốt nhất cường độ đau hiện tại

– Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân thông báo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám.

4. Liệu pháp điều trị đau bằng thuốc

4.1. Nguyên tắc chung

• Đường dùng thuốc: đường uống được ưu tiên sử dụng hơn trừ khi bệnh nhân không thể uống được thuốc hoặc trừ khi đau quá nặng mà liệu pháp nhanh chóng và tích cực ngoài đường tiêu hoá là cần thiết.
• Cá nhân hoá điều trị: Liều chính xác là liều đủ để giảm đau cho một cá thể bệnh nhân.
• Theo dõi sát đáp ứng của điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất và giảm đến mức thấp nhất các tác dụng phụ.

5. Sử dụng thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO

Thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO: Sự tiếp cận từng bước  trong điều trị giảm đau

• Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên

Opioid mạnh

+/- thuốc không opioid

+/- thuốc hỗ trợ

• Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên

Opioid nhẹ

+/- thuốc không opioid

+/- thuốc hỗ trợ

• Đau nhẹ

Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không phải steroid NSAID)

+/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3 vòng)

6. Liệu pháp điều trị đau bằng morphin

   – Đối với những bệnh nhân đau không liên tục, opioid tác dụng ngắn có thể là đủ. Tuy nhiên đối với một bệnh nhân đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và đau không liên tục ngày càng tồi tệ, hãy dùng các thuốc opioid có tác dụng kéo dài nếu sẵn có.

    – Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì nồng độ thuốc trong máu hằng định hơn và vì vậy tác dụng giảm đau hằng định hơn so với các opioid tác dụng ngắn.

– Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho bệnh nhân một thuốc tác dụng ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm soát đau. Khi bệnh nhân đang dùng một liều ổn định bằng công thức opioid tác dụng ngắn, chuyển sang công thức các opioid tác dụng kéo dài với liều tương đương. Các opioid tác dụng kéo dài bao gồm morphine uống 12 giờ/lần và miếng dán da fentanyl 72 giờ/lần (Đắt tiền).

    – Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ (tại những khoảng thời gian đều đặn), không bao giờ dùng để điều trị cho những cơn đau đột xuất (một cơn đau xảy ra chớp nhoáng trên nền của một cơn đau khác đã được kiểm soát tốt).

7. Điều trị cơn đau/đau đột xuất

– Mỗi bệnh nhân nên được hướng dẫn dùng một liều opioid cứu hộ hay liều đột xuất nếu đau nặng.

– Liều cứu hộ cho bệnh nhân ngoại trú bằng 10% tổng liều điều trị hàng ngày của bệnh nhân

Tính liều đột xuất: Ví dụ, một bệnh nhân dùng morphine đường uống 10mg/ lần, 4 giờ một lần:

–  Tổng liều điều trị trong ngày là: 10mg x 6 = 60 mg

–  Liều để khống chế cơn đau đột xuất là: 10% x 60mg = 6mg/ một cơn đau đột xuất, dùng 2-4 giờ/lần nếu cần thiết

– Nếu liều đột xuất được yêu cầu thường xuyên, tổng lượng thuốc của liều đột xuất trong 24 giờ cần được bổ sung vào tổng liều điều trị hàng ngày thường xuyên theo giờ.

– Nếu bệnh nhân yêu cầu thuốc giảm đau đột xuất cho cơn đau bất chợt ví dụ đau khi bệnh nhân tắm rửa, đi lại, một liều giảm đau đột xuất nên cho 20-30 phút trước khi tiến hành các hành động đó

8. Tính lại liều thường xuyên theo giờ cho bệnh nhân có nhu cầu dùng nhiều liều đột xuất dụ,

– Nếu một bệnh nhân dùng morphine 10mg/lần, 4 giờ 1 lần đồng thời cần một liều cứu hộ hay liều đột xuất là 6mg/lần, 5 lần/ngày.

–  Tổng liều thường xuyên theo giờ là: 10mg x 6 = 60mg

–  Tổng liều cứu hộ hay liều đột xuất là: 6 x 5 = 30 mg

–  Tổng liều morphine dùng hàng ngày là: 60 + 30 = 90mg

–  Liều thường xuyên theo giờ mới là: 90 mg/6 =15 mg/ lần, 4 giờ 1 lần

–  Vì vậy, liều thường xuyên theo giờ tăng từ 10mg/lần, 4giờ 1 lần lên

15mg/lần, 4 giờ 1 lần

Ca lâm sàng: Bất cứ khi nào bạn điều trị một bệnh nhân với một thuốc giảm đau opioid thường xuyên, hãy cung cấp cho bệnh nhân thuốc điều trị đau đột xuất. Liều thông thường của cơn đau đột xuất là 10% tổng liều điều trị 24 giờ. Một opioid được kê cho đau đột xuất có thể cho một cách an toàn thường xuyên 1-2 giờ/ lần.Các opioid tác dụng ngắn thường được cho dạng uống đạt tác dụng giảm đau cao nhất sau 1 giờ và kéo dài không quá 4 giờ. Trong ví dụ này, kê cho anh thêm một liều bổ sung 5-10 mg morphine/lần,1-2 giờ/lần là cần thiết.Mục tiêu của chúng ta là để kiểm soát đau của anh C với liệu pháp opioid thường xuyên vì thế anh ta không cần nhiều hơn 1-2 liều điều trị đột xuất mỗi ngày. Khi bệnh nhân cần điều trị đau đột xuất thường xuyên thì liều điều trị thường xuyên thường quá thấp (hoặc khoảng cách giữa các liều quá dài). Để tính toán sự tăng cần thiết của liều thường xuyên, hãy tính tổng liều (bao gồm liều điều trị thường xuyên và liều điều trị đau đột xuất) mà bệnh nhân cần trong 24 giờ. Sau đó chia số này cho 6 để có được liều mới cho 4 giờ/lần. Trong ví dụ này, nếu anh C  dùng đều đặn 10 mg morphine/lần, 4 giờ/lần,tổng liều thường xuyên là 60 mg/ngày. Nếu anh ấy cần thêm 10 mg nữa cho 1 lần, 4 lần/ngày để điều trị đau đột xuất, tổng liều 24 giờ sẽ là 60 mg + 40 mg = 100 mg. Liều điều trị thường xuyên mới sẽ là 100 mg chia làm 6 liều hoặc xấp xỉ 15mg mỗi lần, 4 giờ/lần.

Phạm Tiến Bình – Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân