BỆNH BẠCH HẦU (Diphtheria)

1.1. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh bạch hầu là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi khuẩn Corynebacterium diphtheriae gây ra, biểu hiện lâm sàng là giả mạc cấp tính ở tuyến hạnh nhân, hầu họng, thanh quản, mũi hoặc gây tổn thương viêm cơ tim và viêm dây thần kinh ngoại biên do độc tố của vi khuẩn.

1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Bệnh được Hippocrates miêu tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ V trước Công Nguyên. Một số tài liệu cũng gợi ý đến sự hoành hành của bệnh bạch hầu ở Syria và Ai Cập cổ đại. Vào thế kỷ XVII, bệnh bạch hầu gây ra nhiều vụ dịch chết người hàng loạt ở châu Âu, được gọi tên là “kẻ treo cổ” ở Tây Ban Nha hay “bệnh cổ họng” ở Ý.

Năm 1884, Loffer đã nuôi cấy được vi khuẩn và chứng minh được độc tố hòa tan sản xuất từ vi khuẩn. Sau đó, các nghiên cứu bạch hầu tiếp tục được phát hiện bởi Roux và Yersin năm 1888. Năm 1909, TAT được dùng làm vaccin phòng ngừa bệnh bạch hầu.

1.3. DỊCH TỄ HỌC

1.3.1. Mầm bệnh

– Vi khuẩn bạch hầu có tên khoa học là Corynebacterium diphtheriae, thuộc họ Corynebacteriaceae, có ba týp là Gravis, Mitis và Intermedius.

– Hình thể vi khuẩn đa dạng, Gram dương. Điển hình là trực khuẩn có        một hoặc hai đầu phình to nên còn gọi là trực khuẩn hình chùy, dài 2 – 6µm, rộng 0,5 – 1µm. Vi khuẩn bạch hầu không sinh nha bào, không di động.

– Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài:

+ Vi khuẩn có sức đề kháng cao ở ngoài cơ thể và chịu được trong điều kiện khô lạnh. Nếu được chất nhầy bao quanh bảo vệ thì vi khuẩn có thể sống trên đồ vật từ vài ngày đến vài tuần; trên đồ vải có thể sống được 30 ngày; trong sữa, nước uống sống đến 20 ngày; trong tử thi sống được 2 tuần.

+ Vi khuẩn bạch hầu nhạy cảm với các yếu tố lý, hóa. Dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp, vi khuẩn sẽ bị chết sau vài giờ; ánh sáng khuếch tán sẽ diệt vi khuẩn sau vài ngày. Ở nhiệt độ 58⁰C, vi khuẩn sống được 10 phút, ở phenol 1% và cồn 60⁰ có thể sống được 1 phút. Chuột lang có cảm nhiễm cao đối với vi khuẩn bạch hầu.

+ Bản chất của ngoại độc tố bạch hầu là một protein có tính kháng nguyên đặc hiệu, độc tính cao, không chịu được nhiệt độ và formol. Ngoại độc tố của các týp vi khuẩn bạch hầu đều giống nhau. Ngoại độc tố khi được xử lý bằng nhiệt độ và formol sẽ mất độc lực, được gọi là giải độc tố (anatoxin) dùng làm vaccin.

1.3.2. Nguồn bệnh

– Ổ chứa: Ổ chứa vi khuẩn bạch hầu là ở người bệnh và người lành mang vi khuẩn. Đây vừa là ổ chứa, vừa là nguồn truyền bệnh.

– Thời gian ủ bệnh: Từ 2 – 5 ngày, có thể lâu hơn.

– Thời kỳ lây truyền: Thường không cố định. Người bệnh đào thải vi khuẩn từ thời kỳ khởi phát, có thể ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh. Thời kỳ lây truyền kéo dài khoảng 2 tuần hoặc ngắn hơn, ít khi trên 4 tuần. Người lành mang vi khuẩn bạch hầu có thể từ vài ngày đến 3 – 4 tuần; rất hiếm trường hợp kéo dài tới 6 tháng. Điều trị kháng sinh có hiệu quả nhanh chóng, chấm dứt sự lây truyền. Hiếm có trường hợp mang vi khuẩn mạn tính kéo dài trên 6 tháng.

1.3.3. Đường lây

Bệnh bạch hầu được lây truyền qua đường hô hấp do tiếp xúc với người bệnh hoặc người lành mang vi khuẩn bạch hầu. Bệnh còn có thể lây do tiếp xúc với những đồ vật có dính chất bài tiết của người bị nhiễm vi khuẩn bạch hầu. Sữa tươi cũng có thể là phương tiện lây truyền bệnh bạch hầu.

1.3.4. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch

– Kháng thể miễn dịch của mẹ truyền sang con có tác dụng miễn dịch bảo vệ và thường sẽ hết tác dụng trước 6 tháng tuổi. Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh nếu chưa có miễn dịch đặc hiệu. Người bệnh mắc bạch hầu sau khi khỏi bệnh sẽ không bị mắc lại vì cơ thể được miễn dịch lâu dài.

– Đối với các thể nhiễm khuẩn tiềm ẩn cũng tạo được miễn dịch. Tính miễn dịch của kháng độc tố, kể cả miễn dịch được tạo thành sau khi tiêm vaccin giải độc tố (toxoid) sẽ bảo vệ được cơ thể đối với bệnh bạch hầu nhưng không ngăn ngừa được sự nhiễm khuẩn tại chỗ vùng mũi họng.

– Để đánh giá mức độ cảm thụ của bệnh, kể cả đánh giá hiệu quả tiêm vaccin bạch hầu, người ta làm phản ứng Shick. Nếu phản ứng Shick dương tính, có nghĩa là cơ thể không có kháng thể bạch hầu và cần phải tiêm vaccin. Trường hợp phản ứng Shick âm tính, có nghĩa là trong cơ thể đã có kháng thể trung hòa độc tố và không cần tiêm vaccin.

1.3.5. Tính chất dịch

– Bệnh bạch hầu lưu hành rộng rãi ở mọi nơi trên thế giới và đã gây nên các vụ dịch nghiêm trọng, nhất là ở trẻ em trong thời kỳ chưa có vaccin dự phòng. Năm 1923, vaccin giải độc tố bạch hầu ra đời và từ đó đến nay tính nghiêm trọng của bệnh dịch đã thay đổi trên toàn thế giới.

– Bệnh bạch hầu thường xuất hiện trong những tháng lạnh ở vùng ôn đới. Bệnh có tính chất mùa, thường tản phát, có thể phát triển thành dịch, nhất là ở trẻ dưới 15 tuổi chưa được gây miễn dịch đầy đủ.

– Một sự kiện đáng lưu ý là do những biến động xã hội ở một số nước như Nga, Ucraina… đã làm gián đoạn việc tiêm chủng vaccin bạch hầu cho trẻ em trong những năm 80 của thế kỷ XX. Do đó, bệnh bạch hầu đã phát triển và bùng phát thành dịch lớn ở những nước này trong những năm 90 của thế kỷ XX. Ví dụ: Năm 1994 ở Nga, đã có hơn 39.000 người mắc bạch hầu với 1.100 người chết và ở Ucraina có hơn 3.000 người mắc. Tuổi mắc bệnh chủ yếu là trên 15 tuổi.

– Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, hiện nay số mắc bệnh bạch hầu hàng năm đã giảm rõ rệt do việc tiêm phòng vaccin bạch hầu cho trẻ em được thực hiện có hiệu quả ở các nước trong khu vực. Những năm đầu thập kỷ 80 của thế kỷ XX, hàng năm ở đây có trên 13.000 trường hợp bạch hầu, đến năm 1990 giảm xuống 1.130 trường hợp và năm 1994 còn 614 trường hợp.

– Ở Việt Nam, thời kỳ chưa thực hiện tiêm vaccin bạch hầu trong chương trình tiêm chủng mở rộng thì bệnh bạch hầu thường xảy ra và thành dịch ở hầu hết các tỉnh, đặc biệt là ở các thành phố có mật độ dân cư cao. Bệnh xuất hiện nhiều vào các tháng 8, 9, 10 trong năm. Do thực hiện tốt việc tiêm vaccin bạch hầu nên tỷ lệ mắc bạch hầu ở Việt Nam đã giảm dần từ 3,95/100.000 dân năm 1985 xuống 0,14/100.000 dân năm 2000.

1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC

1.4.1. Cơ chế bệnh sinh

Corynebacterium diphtheriae xâm nhập qua đường mũi, miệng rồi định vị ở niêm mạc đường hô hấp trên, sau thời gian ủ bệnh 2 – 4 ngày, ở những chủng có khả năng tiết ngoại độc tố. Độc tố được sản xuất, bám vào màng tế bào rồi xuyên qua màng đi vào máu và phát tán đến các cơ quan.

Độc tố là một protein cấu tạo bởi một chuỗi peptid, có trọng lượng phân tử khoảng 62.000 Dalton, có hai thành phần A và B. Thành phần B sẽ kết dính với thụ thể ở màng tế bào, sau đó thành phần A chuyển vào bên trong tế bào và có khả năng tiêu hủy tế bào, làm đình trệ tổng hợp protein của tế bào. Ở cơ tim bị nhiễm độc, nồng độ carnitin giảm và điều này có liên quan đến bệnh lý của cơ tim.

Hoại tử mô rất dữ dội tại nơi khuẩn lạc phát triển, sự đáp ứng viêm tại chỗ kết hợp với sự hoại tử mô tạo thành một mảng chất tiết mà trên lâm sàng được gọi là giả mạc hay màng giả, màng này có khả năng lan nhanh, khi độc tố sản xuất nhiều thì vùng viêm càng lan rộng và sâu. Vi khuẩn bạch hầu được tìm thấy rất nhiều ở màng giả nhưng thông thường không tìm thấy trong máu và các cơ quan nội tạng.

Độc tố có thể gây tổn thương bất kỳ cơ quan nào hay mô nào nhưng tổn thương chủ yếu là tim, hệ thần kinh và thận. Một lượng rất nhỏ độc tố có thể gây hoại tử ngoài da. Mặc dù kháng độc tố bạch hầu có thể trung hòa độc tố trong máu hoặc độc tố chưa được hấp thụ vào tế bào nhưng không có hiệu quả khi độc tố đã ngấm vào tế bào.

1.4.2. Mô bệnh học

Các thành phần trong giả mạc ở bệnh bạch hầu bao gồm các chất viêm, tế bào hoại tử, fibrin, hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu bì, tế bào mủ…

1.5. LÂM SÀNG

1.5.1. Phân chia thể lâm sàng

Bạch hầu có ái tính với tổ chức niêm mạc. Căn cứ vào vị trí tổn thương, bạch hầu được chia thành các thể sau.

– Bạch hầu mũi trước.

– Bạch hầu họng – amidan.

– Bạch hầu da.

1.5.2. Triệu chứng học theo từng thể bệnh

1. a) Bạch hầu họng – amidan

Bạch hầu họng – amidan với thể bệnh thường gặp hơn cả, chiếm khoảng 1/2 – 2/3 trường hợp.

– Khởi phát: Chán ăn, tâm trạng bất an, sốt nhẹ kèm theo đau họng. Trong vòng 1 – 2 ngày, màng giả xuất hiện. Màng giả ban đầu mỏng, màu trắng ngà, lan dần từ amidan đến vòm khẩu cái, dính với niêm mạc bên dưới, phủ mặt vòm hầu và thành sau họng, có khi lan xuống thanh – khí quản, nếu bóc tách màng giả dễ gây chảy máu.

Hạch bạch huyết vùng cổ sưng do phản ứng. Có khi phù nề vùng mô mềm của cổ rất trầm trọng, tạo thành triệu chứng được gọi là dấu “cổ bò” (bull neck). Đây là triệu chứng rất nặng nề, có khi gây xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa và tiểu ra máu. Tình trạng này kéo dài trong vài ngày, nhanh chóng chuyển sang nhiễm độc nặng và tử vong.

Tiến trình của bệnh bạch hầu tùy thuộc vào diện tích của màng giả và lượng độc tố được tạo ra. Một số trường hợp có suy hô hấp và tuần hoàn, tỷ lệ mạch – nhiệt độ gia tăng không tương ứng, khẩu cái có thể bị liệt, làm thay đổi giọng nói, ăn uống sặc và khó nuốt, lú lẫn, hôn mê và tiếp theo có thể chết trong vòng 7 – 10 ngày. Một số trường hợp hồi phục chậm, có biến chứng viêm cơ tim hay viêm dây thần kinh ngoại biên.

1. b) Bạch hầu không điển hình

– Bạch hầu mũi: Giống như trường hợp viêm đường hô hấp, đặc biệt có chảy nước mũi và triệu chứng toàn thân nghèo nàn, dần dần chất dịch mũi trở nên nhầy quánh, đôi khi có máu và làm tổn thương bờ môi trên, một mùi hôi có thể cảm nhận được. Nếu thăm khám cẩn thận sẽ thấy một màng trắng trong hốc mũi. Sự hấp thu độc tố từ từ và các triệu chứng toàn thân nghèo nàn nên thường làm chậm chẩn đoán.

– Bạch hầu da thường gặp ở những vùng nhiệt đới, có thể do nơi đây tỷ lệ bệnh lưu hành cao hơn và nhiều người có miễn dịch tự nhiên với bệnh. Đây là một thể bệnh nhẹ và chủng vi khuẩn gây bệnh thường không sinh độc tố. Biểu hiện có thể dưới hình thức một mảng da bong vảy hoặc một vết mạn tính có bờ rõ.

1.5.3. Biến chứng

– Bạch hầu thanh quản: Thông thường, do sự lan xuống của màng giả từ họng, người bệnh thở dữ dội, có tiếng rít thanh quản, khàn giọng; xuất hiện phản xạ co kéo trên xương ức, thượng đòn và khoảng gian sườn rất dữ dội; có khi có sự co thắt, hẹp khít thanh quản và có thể tử vong nhanh nếu không được mở khí quản kịp thời. Thỉnh thoảng, xuất hiện khó thở đột ngột do tắc nghẽn vì một phần màng giả bóc ra, gây bít tắc đường thở.

– Viêm cơ tim: Thường biểu hiện bằng các rối loạn nhịp. Biểu hiện có thể là block nhĩ thất ở các mức độ khác nhau, đôi khi phân ly nhĩ thất, rung thất kèm suy tim. Điều trị khó khăn, đôi khi phải dùng máy tạo nhịp. Biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn toàn phát của bệnh hoặc cũng có thể xảy ra chậm vài tuần sau khi bệnh đã khỏi. Khi viêm cơ tim xuất hiện sớm trong những ngày đầu của bệnh, tiên lượng thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.

– Viêm dây thần kinh: Thường ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động và hồi phục hoàn toàn nếu người bệnh không tử vong vì biến chứng khác. Liệt màn khẩu cái (màn hầu) thường xuất hiện vào tuần thứ ba của bệnh. Liệt các dây thần kinh vận nhãn, cơ chi và liệt cơ hoành có thể xảy ra vào tuần thứ năm của bệnh. Viêm phổi và suy hô hấp có thể xuất hiện do hậu quả của liệt cơ hoành.

– Các biến chứng khác có thể xảy ra như viêm kết mạc mắt hoặc suy hô hấp do tắc nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là ở nhũ nhi. Tỷ lệ tử vong khoảng 5 – 10%, có thể tăng cao đến 20% ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 40 tuổi. Tỷ lệ tử vong của bệnh bạch hầu dường như không thay đổi trong 50 năm qua.

1.5.4. Cận lâm sàng

– Bệnh phẩm: Giả mạc từ vị trí tổn thương.

– Xét nghiệm nhanh nhờ vào nhuộm Gram và nhuộm Kennyon. Vi khuẩn có thể bắt màu nhuộm Gram dương, mảnh, hình dùi trống, sắp xếp theo kiểu hình hàng rào hoặc hình Hán tự. Không thấy C. diphtheriae khi nhuộm cũng không thể loại trừ nguyên nhân bạch hầu.

– Nuôi cấy và định danh vi khuẩn nhưng quá trình này thường đòi hỏi thời gian. Ngoài việc nuôi cấy nhằm phân lập C. diphtheriae thì bệnh phẩm cũng được nuôi cấy trên đĩa thạch chứa máu để phát hiện liên cầu tan máu vì loại vi khuẩn này cũng có thể gây nên biểu hiện tại chỗ trong hầu họng giống với bạch hầu.

1.5.5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

1. a) Chẩn đoán

* Ca bệnh lâm sàng:

– Viêm họng, mũi, thanh quản. Họng đỏ, nuốt đau. Da xanh, mệt, nổi hạch ở dưới hàm làm sưng tấy vùng cổ.

– Khám thấy có giả mạc. Cần phân biệt tính chất của giả mạc bạch hầu với giả mạc mủ. Giả mạc bạch hầu thường trắng ngà hoặc màu xám dính chặt vào xung quanh tổ chức viêm, nếu bóc ra sẽ bị chảy máu. Cho giả mạc vào cốc nước dù có khuấy mạnh cũng không tan. Còn giả mạc mủ thì sẽ bị hòa tan hoàn toàn trong cốc nước. Vùng niêm mạc xung quanh giả mạc bị sung huyết.

– Bạch hầu thanh quản là biến chứng nặng ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng gồm bị nhiễm ngoại độc tố bạch hầu tại chỗ là giả mạc và biểu hiện toàn thân là nhiễm độc thần kinh, làm tê liệt thần kinh sọ não, thần kinh vận động ngoại biên và thần kinh cảm giác và/hoặc viêm cơ tim. Tỷ lệ tử vong khoảng 5 – 10%.

* Ca bệnh xác định:

Phân lập vi khuẩn bạch hầu dương tính từ mẫu bệnh phẩm lâm sàng.

1. b) Chẩn đoán phân biệt

Cần lưu ý phân biệt với bệnh viêm họng có giả mạc mủ khác hoặc viêm amidan có hốc mủ.

1.6. ĐIỀU TRỊ

1.6.1. Nguyên tắc điều trị

– Điều trị càng sớm càng tốt.

– Dự phòng các biến chứng.

1.6.2. Điều trị nguyên nhân

– Điều trị chống ngoại độc tố bạch hầu: Tùy theo tình trạng bệnh mà chỉ định tiêm huyết thanh kháng độc tố bạch hầu từ 20.000 – 100.000IU. Cần thử phản ứng huyết thanh kháng độc trước khi tiêm.

– Chống nhiễm khuẩn: Tiêm penicillin G liều 25.000 – 50.000IU/kg/ngày cho trẻ em và 1,2 triệu đơn vị cho người lớn; chia làm 2 lần/ngày. Nếu người bệnh dị ứng với penicillin thì thay bằng erythromycin với liều 40 – 50mg/kg/ngày, liều tối đa 2g/ngày trong 7 ngày liền.

– Điều trị dự phòng cho người lành mang vi khuẩn: Tiêm một liều đơn penicillin G benzathin 600.000 đơn vị cho trẻ dưới 6 tuổi và 1,2MIU cho trẻ từ 6 tuổi trở lên hoặc uống erythromycin với liều 40mg/kg/ngày cho trẻ em và 1g/ngày cho người lớn trong 7 – 10 ngày.

1.6.3. Điều trị triệu chứng

– Nghỉ ngơi.

– Bù nước, điện giải.

– Khai thông đường thở, mở khí quản khi có chỉ định.

– Corticoid: Chống chỉ định trong các trường hợp viêm cơ tim.

1.7. PHÒNG BỆNH

1.7.1. Phòng bệnh đặc hiệu

– Phòng bệnh bạch hầu cho trẻ < 1 tuổi, thực hiện theo chương trình tiêm chủng mở rộng bằng chủng ngừa vaccin: Bạch hầu – ho gà – uốn ván.

– Người thân được xem như người tiếp xúc với bệnh. Tiêm một liều biến độc tố bạch hầu và điều trị penicillin benzathin (600.000 đơn vị nếu trọng lượng cơ thể < 30kg hoặc 120.000 đơn vị nếu trọng lượng cơ thể > 30kg) hoặc erythromycin (40 – 50mg/kg/ngày trong 7 – 10 ngày).

– Người mang mầm bệnh không có triệu chứng nếu phát hiện được vi khuẩn do nuôi cấy thì tiêm một liều biến độc tố bạch hầu, dùng penicillin hoặc erythromycin từ 7 – 10 ngày và cần được theo dõi các biến chứng. Kháng độc tố không được khuyến cáo sử dụng cho người tiếp xúc và người mang mầm bệnh không có triệu chứng.

1.7.2. Phòng bệnh chung

– Nhà ở, nhà trẻ, lớp học phải thông thoáng, sạch sẽ và có đủ ánh sáng.

– Vệ sinh đường thở.

– Rửa tay thường xuyên.

– Xử lý môi trường: Phải khử trùng tẩy uế thường xuyên và khử trùng tẩy uế lần cuối tất cả các đồ vật có liên quan tới người bệnh. Tẩy uế và diệt khuẩn phòng bệnh hàng ngày bằng Cresyl, chloramin B; bát đĩa, đũa, chăn màn, quần áo… phải được luộc sôi; sách, vở, đồ chơi… phải được phơi nắng.

BSCKI. Phạm Đắc Linh – Phó Tk Truyền nhiễm